編者按
NMOSD是一組涉及多種免疫機(jī)制的復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病，以RTX為代表的B細(xì)胞耗竭療法已被證實(shí)可有效緩解NMOSD，避免反復(fù)發(fā)作造成的遠(yuǎn)期損傷。
病例1是一例合并其他自身免疫疾病的復(fù)雜NMOSD，多次RTX治療后，AQP4抗體水平始終在高水平波動(dòng)，治療和隨訪的前期（1.5年內(nèi)）出現(xiàn)兩次復(fù)發(fā)，但近5年無(wú)復(fù)發(fā)。病例2是一例單發(fā)NMOSD，多次給藥后AQP4抗體水平有效降低，此后維持在較低且穩(wěn)定的水平，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。2例患者對(duì)RTX均有應(yīng)答，但可發(fā)現(xiàn)AQP4抗體水平（患者1顯著高于患者2）和抗體變化趨勢(shì)在患者間存在異質(zhì)性。
鑒于NMOSD高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，定量監(jiān)控患者的生物學(xué)指標(biāo)對(duì)于隨訪具有重要意義。本篇研究使用了ELISA法定量監(jiān)控了兩例患者在治療和隨訪期間的AQP4抗體水平，體現(xiàn)了ELISA的全定量結(jié)果在評(píng)估用藥效果和病程管理方面的優(yōu)勢(shì)。
視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是一種抗體介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，通常表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)炎和橫貫性脊髓炎。NMO譜系疾病(Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder, NMOSD)于2007年被提出，包括腦、間腦和腦干的不典型病變。NMOSD通常會(huì)經(jīng)歷不wan全恢復(fù)的復(fù)發(fā)過(guò)程。大量證據(jù)證實(shí)了B細(xì)胞介導(dǎo)的體液免疫在NMOSD發(fā)病機(jī)制中的作用。臨床和實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗(RTX)在降低復(fù)發(fā)率和改善預(yù)后方面是有效和相對(duì)安全的；因此RTX已被納入NMOSD的治療指南和建議。然而，目前尚缺乏RTX的標(biāo)準(zhǔn)化給藥方案和指南。據(jù)報(bào)道，100 ~ 2000 mg的劑量是安全有效的。
在前期臨床研究中，外周血單個(gè)核細(xì)胞(PBMCs)中的B細(xì)胞被廣泛用作RTX多次輸注時(shí)間的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。被廣泛接受的兩項(xiàng)指標(biāo)是：總B細(xì)胞(CD19+)百分比高于1%，或記憶B細(xì)胞(CD19+CD27+)百分比在最初兩年高于0.05%，之后高于0.1%。然而，PBMCs中B細(xì)胞的最佳閾值仍未確定，可能存在個(gè)體差異。然而，RTX治療費(fèi)用昂貴，長(zhǎng)期使用可能會(huì)引起潛在的嚴(yán)重不良反應(yīng)。此外，之前的一項(xiàng)研究表明，抗水通道蛋白4抗體(AQP4-ab)水平在RTX治療后顯著下降，這與記憶B細(xì)胞的消耗可間接影響短壽命漿細(xì)胞AQP4-ab的產(chǎn)生這一事實(shí)相符。本報(bào)告主要針對(duì)兩例長(zhǎng)期RTX維持治療的NMOSD患者，隨訪中密切監(jiān)測(cè)了B細(xì)胞亞群、血清AQP4-ab水平等潛在臨床指標(biāo)，這加強(qiáng)了對(duì)多次RTX輸注的最佳指標(biāo)的迫切需求。
病例1
一名25歲女性，沒(méi)有明顯的家族史和病史，于2007年6月因嚴(yán)重的右眼視神經(jīng)炎(ON)入院。在輸注甲潑尼龍和減量口服糖皮質(zhì)激素后，患者獲得部分恢復(fù)。在接下來(lái)的8年里，患者平均每年復(fù)發(fā)一次雙側(cè)ON交替受累，遺留部分視力缺陷?；颊哂?015年9月再次發(fā)生雙側(cè)ON(視力用Snellen表，十進(jìn)制等效，OD=0.8；OS=0，視覺(jué)功能系統(tǒng)評(píng)分VFSS =5，擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表EDSS=3)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清AQP4-ab陽(yáng)性，濃度為>200 U/mL，并用基于細(xì)胞試驗(yàn)(CBA)做了驗(yàn)證。因此，根據(jù)2015年Wingchick標(biāo)準(zhǔn)，她被診斷為NMOSD。病程中，根據(jù)Schirmer試驗(yàn)、van Bijsterveld試驗(yàn)及血清SSA、SSB抗體陽(yáng)性結(jié)果，診斷為干燥綜合征(SS)。
2015年9月開(kāi)始RTX輸注，第1天100 mg，第2天500 mg。多次輸注，間隔4 ~ 6個(gè)月。采用流式細(xì)胞術(shù)(FC)檢測(cè)基線和之后每4周1次新鮮血液樣本中PBMCs中的B細(xì)胞。將血清儲(chǔ)存在-80℃，并根據(jù)制造商的說(shuō)明書(shū)，使用商品化ELISA試劑盒 (ELISA RSRTM )批量分析AQP4-ab水平。記錄RTX多次輸注間隔時(shí)間(周)、總B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞再生率(周)、AQP4-ab水平、B細(xì)胞百分比和計(jì)數(shù)。隨訪277周，共接受RTX治療13次，1.5年內(nèi)復(fù)發(fā)2次，近5年無(wú)復(fù)發(fā)(圖1A,表1)。2次復(fù)發(fā)均表現(xiàn)為右眼ON，每次均為右眼視力基本喪失，經(jīng)治療后部分恢復(fù)(急性期VFSS=5，治療后VFSS=3)。2次復(fù)發(fā)急性期均給予甲潑尼龍沖擊和標(biāo)準(zhǔn)劑量IVIG治療。在該病例中，對(duì)PBMCs中的B細(xì)胞進(jìn)行了密切監(jiān)測(cè)。前2年共監(jiān)測(cè)30次，最長(zhǎng)間隔38天，共5個(gè)療程的RTX治療。RTX多次輸注劑量為500 mg /次。VFSS評(píng)分在兩次復(fù)發(fā)中均有改善，治療后下降，近年來(lái)趨于穩(wěn)定(圖1A)。
圖1A 病例1 VFSS、AQP4-ab血清水平、B細(xì)胞比例變化、復(fù)發(fā)情況及治療情況。圖表描述了RTX治療開(kāi)始之前和之后患者的復(fù)發(fā)情況。在x軸上，0表示開(kāi)始RTX治療。
病例2
一名34歲女性，2014年10月因嚴(yán)重的左眼ON入院，視力0.1 (VFSS=5, EDSS=3)。沒(méi)有明顯的家族史和病史。給予甲潑尼龍和IVIG治療后，視功能wan全恢復(fù)(VFSS=0, EDSS=0)?；颊哂?015年9月出現(xiàn)急性脊髓炎，脊髓MRI顯示T1 ~ T5長(zhǎng)節(jié)段異常信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化。ELISA法檢測(cè)AQP4-ab陽(yáng)性，濃度為22.4 U/mL，使用CBA試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，確診為NMOSD (EDSS=4)。
急性期給予甲潑尼龍沖擊治療后，癥狀部分緩解(EDSS=1)。2016年1月和9月有2次發(fā)作，分別表現(xiàn)為極后區(qū)綜合征和脊髓炎(急性期EDSS=4，治療后EDSS=1.5)。在2016年9月第四次發(fā)作后，開(kāi)始RTX輸注作為維持治療，第1日100 mg，第2日500 mg。多次輸注的間隔時(shí)間為6 ~ 19個(gè)月，劑量為500 mg。同病例1一樣，檢測(cè)PBMCs 中B細(xì)胞亞群和血清AQP4-ab水平。在隨后的225周中，共接受5次RTX治療，未見(jiàn)復(fù)發(fā)(圖1B)。在該病例中，PBMCs中B細(xì)胞亞群的監(jiān)測(cè)頻率較低。在前2年，B細(xì)胞亞群監(jiān)測(cè)9次，最大間隔時(shí)間為135天，共2個(gè)療程的RTX治療。多次RTX治療后EDSS趨于穩(wěn)定(圖1B)。
圖1B 病例2 EDSS、AQP4-ab血清水平、B細(xì)胞比例變化、復(fù)發(fā)情況及治療情況。圖表描述了RTX治療開(kāi)始之前和之后患者的復(fù)發(fā)情況。在x軸上，0表示開(kāi)始RTX治療。
在這2例病例中，患者總B細(xì)胞百分比高于1%，或前2年記憶B細(xì)胞百分比高于0.05%，之后高于0.1%(圖1 A和B)。病例1有2次復(fù)發(fā)，病例2無(wú)復(fù)發(fā)。這些復(fù)發(fā)發(fā)生在預(yù)期的RTX輸注后23周和27周，至RTX治療下初次發(fā)作的時(shí)間為50周。此時(shí)總B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞的百分比分別為30.9%和4.6%。然而，在上述任何一個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者在接受預(yù)設(shè)的多次RTX輸注治療后，均未表現(xiàn)出任何復(fù)發(fā)跡象。
2例患者的AQP4-ab水平有很大差異。在病例1中，AQP4-ab水平維持在高水平，且與復(fù)發(fā)和RTX應(yīng)用無(wú)關(guān)。病例2在RTX治療后3年內(nèi)AQP4-ab水平下降，此后一直維持在較低且穩(wěn)定的水平。但高水平時(shí)未導(dǎo)致復(fù)發(fā)。
討論
本文報(bào)道了2例多次接受小劑量RTX治療的NMOSD患者的長(zhǎng)期隨訪情況。病例1在277周的隨訪中，在RTX治療開(kāi)始后的前1.5年內(nèi)僅出現(xiàn)2次復(fù)發(fā)。病例2在225周隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)。2例患者均證實(shí)了小劑量RTX治療NMOSD的安全性和有效性。治療總體耐受性良好，未見(jiàn)短期不良反應(yīng)，如輸液相關(guān)過(guò)敏反應(yīng)、發(fā)熱或血液系統(tǒng)疾病。但2例患者RTX治療前后VFSS/EDSS均無(wú)明顯改善。2例患者均有部分神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，導(dǎo)致VFSS/EDSS評(píng)分較高。RTX治療1個(gè)療程后，因既往發(fā)作的后遺癥，2例患者VFSS/EDSS評(píng)分均未見(jiàn)明顯改善。在隨后的幾年中，多次輸注RTX，VFSS/EDSS評(píng)分也沒(méi)有明顯變化。這與之前的研究是一致的。
對(duì)2例患者的總B細(xì)胞、記憶B細(xì)胞、AQP4-ab水平進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。在末次RTX輸注后9 ~ 22周，2例患者的總B細(xì)胞和記憶B細(xì)胞均達(dá)到再生率。重要的是，在這兩例病例中，無(wú)論總B細(xì)胞百分比 > 1%，還是記憶B細(xì)胞百分比在最初2年內(nèi)> 0.05%，之后> 0.1%，均未發(fā)生多次復(fù)發(fā)。結(jié)果提示記憶B細(xì)胞與總B細(xì)胞有明顯的相關(guān)性，提示記憶B細(xì)胞或總B細(xì)胞的百分比不是多次輸注RTX的必要指標(biāo)。需要更大的患者隊(duì)列研究，以確定是否需要修改NMOSD患者中輸注RTX的B細(xì)胞水平臨界值。
AQP4-ab檢測(cè)在NMO診斷中具有重要意義，AQP4-ab血清濃度水平在評(píng)估NMO復(fù)發(fā)的相關(guān)性上存在個(gè)體差異。例如，本文病例1中，多次RTX輸注后，較高的AQP4-ab水平并不是復(fù)發(fā)的前兆。Valentino的研究表明，在RTX輸注后3個(gè)月和長(zhǎng)期隨訪中，觀察到有響應(yīng)者的AQP4-ab水平降低。本研究報(bào)道的2例患者對(duì)RTX均有應(yīng)答，但AQP4-ab水平變化趨勢(shì)不同。這些事實(shí)表明，NMO的復(fù)發(fā)可能涉及多種免疫調(diào)節(jié)機(jī)制，在監(jiān)測(cè)B細(xì)胞和AQP4-ab水平的同時(shí)，也可考慮如T細(xì)胞、細(xì)胞因子譜或過(guò)氧化物酶。
結(jié)論
本文報(bào)道2例應(yīng)用小劑量RTX治療的NMOSD患者，并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。在這兩個(gè)病例中，患者在預(yù)先設(shè)定的多次RTX輸注下，大多數(shù)時(shí)間點(diǎn)均保持無(wú)復(fù)發(fā)狀態(tài)，無(wú)論總B細(xì)胞百分比高于1%，還是記憶B細(xì)胞百分比在最初兩年高于0.05%，其后高于0.1%。這就提出了一個(gè)問(wèn)題，B細(xì)胞水平是否是多次RTX輸注的合適指標(biāo)。重新定義NMOSD多次輸注RTX的最佳指標(biāo)，對(duì)于減少該治療潛在的長(zhǎng)期不良反應(yīng)，并獲得更具成本效益的結(jié)果具有重要意義。
參考文獻(xiàn)：Lja D , Hai Y A , Jl A , et al. Is low threshold of B cells an obligatory monitoring indicator of repeated RTX infusion in the treatment of Neuromyelitis Optica spectrum disorder? – A report of two cases - ScienceDirect[J].
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